Концептуализация: искусство или наука?

Центральным для успешного применения КПТ является формулирование терапевтического случая (в КПТ используется специальный термин – концептуализация). Под концептуализацией понимают процесс переноса индивидуального опыта клиента на обобщенную когнитивно-поведенческую модель, позволяющую понять и объяснить проблемы.

  • Концептуализация позволяет терапевту структурировать, часто, хаотичный, недифференцированный опыт клиента. Кроме того, концептуализация помогает клиенту прояснить его проблему, найти общий язык с терапевтом.
  • Концептуализация выступает как мост между КПТ теорией о развитии и поддержании проблем и индивидуальным опытом клиента. Концептуализация выступает как «ключевой фактор, который соединяет теорию и практику вместе (Butler, 1998). Теория КПТ является достаточно абстрактной, она описывает психологические проблемы на общем уровне: когнитивные модели пациентов, которые страдают от депрессии, паники, генерализованного тревожного расстройства и тд.  Чтобы применить эту теорию к клиенту в клинических условиях когнитивно-поведенческий терапевт должен перейти от абстрактных обобщений к конкретному опыту клиента. Важная функция концептуализации преодолеть разрыв между теорией и опытом клиента.
  • Формулирование дает терапевту общее обоснование и руководство по терапии. Если у КПТ терапевта есть разумное понимание процессов, вызывающих и поддерживающих проблемы клиента, то, это позволит сделать вывод о необходимом вмешательстве, полезном для преодоления проблем. Хорошая формулировка позволяет легко установить, какие интервенции будут полезны для данного клиента.
  • C концептуализации начинается процесс открытия новых способов мышления – ключевая часть КПТ – предоставление клиентам альтернативного понимания их симптомов. Многие клиенты приходят на терапию оценивая свои проблемы либо как угрожающие, либо с известной долей самокритики. Например, пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством, часто, приходят на терапию с неприятными мыслями, которые они считают аморальными, неправильными – следовательно, они, часто, считают себя достаточно плохими людьми. Процесс построения концептуализации может стать первым шагом при рассмотрении альтернативного взгляда на симптомы и может помочь увидеть клиентам иной уровень понимания их проблемы.
  • Наконец, построение хорошей концептуализации может помочь терапевту понять, или даже предсказать трудности в терапии или в терапевтических отношениях. Например, наличие низкой самооценки и самокритичных мыслей может помочь терапевту предвидеть у данного клиента трудности в выполнении домашних заданий, поскольку, он будет беспокоиться о качестве выполнения задания; или о том, что терапевт не одобряет его мысли. Принимая во внимание такие прогностические факторы, при построении формулировки, мы сможем избежать трудностей в работе или подготовиться к ним лучше.

Концептуализация: искусство или наука?

            Хотя преимущество концептуализации, описанные выше могут показаться очевидными, научный статус формулирования в КПТ не прояснен. Например, отсутствуют исследования, указывающие на то, что концептуализация является надежным, согласованным инструментом терапии – будет ли общей концептуализация пациента у различных психотерапевтов (Bieling & Kuyken, 2003). Действительно, в настоящее время, в связи с развитием КПТ различные направления терапии очень по-разному понимают концептуализацию и её построение.  Также мало свидетельств о том, является ли лечение, основанное на формулирование более эффективным, чем протокольная терапия (т.е. терапия предполагающая, что все клиенты с конкретной проблемой будут получать схожее лечение). На самом деле, существует одно увлекательное исследование, которое показало, что поведенческая терапия на основе индивидуально концептуализации приводит к более худшим результатам в терапии, чем стандартизованная терапия (Schulte, Kuenzel, Pepping & Schulte, 1992). Однако, существуют более новые исследования, которые показывают превосходство концептуализации в КПТ при терапии нервной булимии (Ghaderi, 2006). Современные теоретики КПТ выделяют две наиболее важные функции концептуализации.

            Во-первых, как уже было описано выше, одной из важнейших функций концептуализации является построение моста между теориями КПТ и индивидуальным опытом клиента. Создавая концептуализацию терапевт, как бы оказывается, между наукой и искусством. С одной стороны, терапевт пытается приложить эмпирически подтвержденные модели КПТ, полученные в результате экспериментов, с другой, терапевт должен применить эти теоретические модели к уникальному опыту клиента со своим уникальным набором мыслей и переживаний. Такой процесс не может быть полностью описан в объективных и обобщенных терминах: идеальная концептуализация не просто «истина» в научном смысле, она должна «иметь смысл» для клиента на его субъективном уровне, должна быть понятна.

            Во-вторых, даже самый жесткий протокол лечения необходимо индивидуализировать: никакое руководство не может и не должно прописывать каждое действие и слово терапевт. Следовательно, необходимо переводить общие рекомендации в то, что подходит именно для этого клиента – это вторая функция концептуализации.

            Наконец, клиническая практика неизбежно приводит к нам клиентов, которые «не укладываются» в протоколы. Это клиенты, для которых стандартное вмешательство в соответствии с протоколом не работает. Кроме того, к терапевту приходят клиенты, для которых нет четких рекомендаций и протоколов (например, клиенты с синдромом Деперсонализации-дереализации). В таких случаях, единственное, что терапевт может сделать – это построить индивидуальную концептуализацию и разработать курс терапии на основе данной формулировки случая.

            Практикующие КПТ терапевты должны начать с оценки существующих протоколов лечения, которые могут быть показаны для текущего расстройства. Использование существующих протоколов, безусловно, повысит эффективность проводимых интервенций. Однако, протоколы должны применяться в рамках концептуализации, которая позволит применить их к индивидуальному клиенту. Важно, также, чтобы терапевт понимал, когда стоит отойти от протоколов, чтобы сфокусироваться на индивидуальном опыте клиента.

Фокус на поддерживающие процессы.

            Основное внимание в КПТ при разработке плана лечения, как правило, направлено на текущие поддерживающие процессы. Почему это так:

  • Процессы, с которых начинаются психологические проблемы не обязательно являются такими же, как механизмы, поддерживающие расстройство. После того, как проблема возникла в жизни человека, процессы, которые её поддерживают могут отличаться. Поддерживающие механизмы психологической проблемы существуют сами по себе, даже если первоначальная проблема исчезла.
  • Как правило, легче получить информацию о текущих процессах, поддерживающих расстройство, чем о первопричинах, которые связаны с очень ранним детским опытом.
  • Легче изменять поддерживающие процессы, которые наблюдаемы здесь и сейчас, чем изменять процессы, связанные с ранним опытом. В любом случае, если прошлые события действительно все еще оказывают эффект на токующие проблемы, то они проявляются через наблюдаемые психологические процессы.

Таким образом, основное внимание в КПТ, большую часть времени, сфокусировано на «здесь и сейчас». Приведем пример клиента, который описал ключевою роль поддерживающих механизмов (по сравнению с первопричинами) следующим образом:

«…..Представьте себе, что Вы идете по рыхлой и неустойчивой почве, где-то на вершине скалы. Вы гуляете очень близко к краю скалы, и вдруг, пролетающая чайка задевает Вас. Вы падаете вниз, но Вам удается повиснуть на ветке; Вам предстоит лететь еще 20 футов, так, что все, что Вам остается это висеть на ветке. Теперь Вы болтаетесь на огромной высоте, и Вы очень хотите выйти из этой ситуации живым, и безопасно забраться обратно….Нет смысла винить чайку в произошедшем, да и вообще, думать о ней!......»

Однако, история развития и ранний опыт имеют большое значение в КПТ. Мы говорим о «здесь и сейчас», как о основном фокусе внимания на ранних этапах терапии.  Есть несколько причин по котором история раннего детского опыта может иметь важное значение:

  • Информация о прошлом опыте имеет значение, если терапевт хочет дать ответ на вопрос клиента: «Как я сюда попал?». Это, зачастую, важно для клиентов. Они хотят иметь некоторое представление о том, что привело к их проблеме, и, важно попытаться помочь им разобраться в этом (на практике это не всегда возможно – иногда причины проблемы остаются в тайне, несмотря на все усилия терапевта).
  • В некоторых случаях выяснение первопричины психологических проблем важно для того, чтобы предотвратить возможность их развития в будущем.
  • Есть некоторые расстройства, при которых проблемы напрямую связаны с прошлым (например, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), либо последствия детской травмы). Также, при расстройствах личности фокус терапии смещен на прошлое. Но даже при данных расстройствах, основный акцент делается, часто на том, как прошлое проявляется в настоящем.

Таким образом, оценка и процесс терапии в КПТ не могут игнорировать, и не должны исключать исследование прошлых событий и их последствий, но основное внимание в КПТ, как правило смещено в сторону настоящего, нежели прошлого.