О когнитивно-поведенческой терапии

            Подобно тому, как некоторое понимание предпосылок проблем клиента может быть полезным для концептуализации его текущего состояния, понимание того, как КПТ развивалось может помочь нам понять её современную форму, состояние и тд. Современная КПТ развивалась под действием двух основных направлений: во-первых, поведенческой терапии, разработанной Йозефом Вольпе (Wolpe, 1958); во-вторых, когнитивной терапии, разработанной А.Т. Беком, который начинает свои работы в данном направлении в 1960 году и приобретает наибольшее влияние в 1970-х в связи с, так называемой, «когнитивной революцией».

            Поведенческая терапия (ПТ) возникла как ответ против фрейдистской психодинамической парадигмы, которая доминировала в психотерапии в конце 19-го и в начале 20-го века. В 1950-е годы психоанализ З. Фрейда был поставлен под сомнение в научной психологии из-за отсутствия эмпирических доказательств, подтверждающих теорию и эффективность подхода (Eysenck, 1952).

   Поведенческая терапия находилась под сильным влиянием бихевиористского движения в академической психологии. Развитие научной психологии того времени можно свести к следующей идее – происходящие внутри сознания человека процесс не наблюдаемы, следовательно, не поддаются научному исследованию.  Вместо анализа структурных компонентов сознания, бихевиористы искали воспроизводимые связи между наблюдаемыми событиями, в частности, между стимулами (окружающей средой) и ответами (наблюдаемыми и измеряемыми реакции людей или животных на стимулы). Теории научения являлись основной моделью в психологии того времени. Бихевиористы искали общие принципы, объяснительные механизмы, того, как организм устанавливает новые связи между стимулом и реакцией.

            Теоретики ПТ избегали рассуждений о бессознательных процессах, скрытой мотивации и ненаблюдаемых структурах разума, и вместо этого использовали принципы обучения эмоциональным реакциям. Например, вместо того, чтобы попытаться исследовать бессознательные корни фобии животного, как это лихо сделал Фрейд в своей работе «Маленький Ганс» (мальчик, который боялся лошадей; Freud, 1909), поведенческие терапевты сфокусировались на конструировании процедур, основанных на теории научения, позволявших людям освоить новые способы реагирования.

По мнению ПТ-терапевтов маленький Ганс «выучил» связь между стимулом (Лошадь) и реакцией страха, и задача терапии создать новую, не связанную со страхом, реакцию на стимул. Действительно, использование такого метода как систематическая десенсибилизация (СД) в лечении тревожных расстройств показало свою эффективность. При проведении СД терапевты просили клиентов повторно представлять пугающий стимул, в сочетании с практикой расслабления. В более поздних версиях данной практики очень часто имагинальная практика (например, представление себя стоящего рядом с лошадью) заменялась терапией в естественных условиях – in vivo (приближение к реальной лошади).

ПТ быстро стало успешным и популярным подходом к лечению тревожных расстройств, таким как фобии и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), по двум основным причинам. Во-первых, научные корни ПТ лежали в эмпирическом подходе, который позволял данному направлению представлять веские доказательства того, что ПТ эффективна в облегчении проблем, связанных с тревогой. Во-вторых, ПТ гораздо более экономичный подход, в сравнении с традиционной терапией, как правило, он занимает от шести до двенадцати сеансов.

Несмотря на ранний успех, в рамках ПТ было много ограничений, связанных с поведенческим подходом. Психические процессы, такие как мысли, убеждения, интерпретации, образы являются такой очевидной частью жизни, что кажется абсурдом для психологии не иметь с ними дело. В течение 70-х эта неудовлетворенность переросла в то, что стало называться «Когнитивная революция». Целью «Когнитивной революции» было стремление привнести когнитивные явления в психологию и терапию. Несмотря на попытки сторонников ПТ сохранить свои позиции в конце 50-х и начале 60-х годов, идеи когнитивизма становились все более влиятельными. Издание книги А.Т. Бека по когнитивной терапии депрессии (Beck et al., 1979), а также исследования, показывающие, что КТ является таким же эффективным средством лечения депрессии, как и антидепрессанты (Rush, Beck, Kovacs & Hollon, 1977) привели к революции, изменившей психотерапию навсегда. В последующие годы, ПТ и КТ развивались вместе и оказывали совместное влияние друг на друга до такой степени, что в результаты амальгамы, в настоящее время, наиболее известным стал когнитивно-поведенческий подход (КПТ).

                              1.1.                  Некоторые базовые принципы.

Какие базовые элементы ПТ и КТ развивались, для того, чтобы сформировать основу современной КПТ? В этой части учебного пособия мы сфокусируемся на основных принципах и убеждениях, которые легли в основе модели КПТ. Ниже будут описаны центральные принципы КПТ. Это фундаментальные представления о людях, проблемах и терапии. Эти положения не являются обязательно уникальными для КПТ – многие из них могут быть представлены в других подходах – но сочетание этих принципов характеризует именно КПТ. 

                                1.2.                  Когнитивный принцип.

            Основной идеей любой терапии, которая называет себя «когнитивная» является тот факт, что эмоциональные реакции и поведение людей сильно зависит от процессов познания (другими словами, мысли, убеждения и интерпретации о себе или ситуации, в которых люди оказываются являются фундаментальными смыслами, которые определяют восприятие событий собственной жизни). Что это значит?

            Проще всего это объяснить, начав с «не когнитивной» точки зрения. В повседневной жизни, если мы спрашиваем людей, что делает их грустными (или счастливыми, или раздраженными), они часто связываю эмоцию с ситуацией: например, «Я зол, потому, что я только что поругался с моей подругой». Однако, все не так просто. Если событие автоматически породило эмоцию таким простым способом, то следовало бы думать, что тоже событие приведет к той же эмоции у другого человека, оказавшегося в этой ситуации. Однако, то, что мы часто на самом деле видим – люди реагируют очень по-разному на одно и тоже событие.  Даже такое страшное, казалось бы, событие как онкология не у всех людей приводит к тяжелому эмоциональному состоянию: некоторые могут быть полностью раздавлены таким событием, тогда как другие справляются достаточно хорошо и даже видно, что у них повышается «дух борьбы».

            Таким образом, это не просто событие, которое определяет эмоции: там должно быть, что-то еще. КПТ говорит нам, что это «что-то еще» есть познание, то есть интерпретации событий. Когда два человека по-разному реагируют на событие, это происходит потому, что они видят, интерпретируют, думают о событии по-разному. И если мы видим, что один человек реагирует более интенсивно, то это потому, что это событие имеет для него особое значение.

          Давайте рассмотрим очень простой пример. Предположим, что Вы идете по улице, и Вы видите кого-то (возможно, это красивая девушка или красивый молодой человек) - это событие, Вы – это Ваши эмоциональные реакции и возникающие интерпретации.  Какие типичные интерпретации могли прийти Вам в голову:

• Я не в состоянии придумать, что сказать ей (ему).
• Я буду выглядеть скучно и глупо (применительно к тревоге)
• Никто, никогда не захочет со мной поговорить, никто не любит меня (применительно к депрессии)
• Она выглядит такой высокомерной, я не сделал ничего плохого ей, пусть так ведет себя с кем-нибудь еще! (применительно к гневу).
• Она до сих пор не оправилась после бурной ночи, видимо, прошлая вечеринка ей удалась на славу (применительно к интересу)

Эти примеры иллюстрируют фундаментальный когнитивный принцип: то как мы интерпретируем происходящее определяет наше эмоциональное состояние. Например, мысли о несправедливости, нарушении границ, правил, скорее всего будут связаны с гневом.

В данном положении когнитивной терапии нет ничего нового. Древнегреческий философ-стоик Эпиктет говорил об этом 1800 лет назад: «Люди встревожены не вещами, но принципами и понятиями, которые они формируют относительно вещей». Тем не менее, как мы увидим дальше, это простое высказывание привело к созданию мощного подхода для оказания помощи людям. Помогая людям изменить свои взгляды, мы оказываемся в состоянии изменить их эмоциональные переживания.

                                  1.3.                   Поведенческий принцип.

Когнитивно-поведенческая психотерапия унаследовала от поведенческой терапии основные идеи, связанные с пониманием роли поведения (т.е. того, что мы делаем). Важная функция поведения – оно играет решающую роль в поддерживании или изменении психологического состояния.  Рассмотрим пример.

Вне зависимости от того, впервые Вам приходят в голову мысли или нет Ваше поведение может оказывать существенное влияние на то сохранится у Вас тревога или депрессия, кроме того, поведение может способствовать тому, что мысли (негативные) будут появляться чаще. Если Вы подойдете к нему (или к ней), Вы можете обнаружить, что она (он) на самом деле дружелюбна (дружелюбен) с Вами. В результате, Вы, возможно будете реже думать негативно в интерперсональных ситуациях. С другой стороны, если Вы сделаете вид, что Вы не заметили её (его), у Вас не будет шанса опровергнуть Ваши мысли. Такое поведение внесет существенный вклад в дальнейшие Ваши размышления и Ваши переживания, и, возможно, Вы будете чаще избегать интерперсональные ситуации. Таким образом, часто, изменение того, что Вы делаете является мощных способом обратить привычный ход мыслей и эмоциональное состояние.

                                        1.4.                   Принцип континуума

В отличие от некоторых более традиционных подходов, теоретики КПТ считают, что как правило, более полезно, рассматривать проблемы психического здоровья, как вытекающие из нормальных психических процессов (крайнее их проявление), а не как патологические состояния, которые качественно отличаются от нормальных состояний и процессов. Иными словами, психологические проблемы на одном конце континуума, а не в другом измерении. Этот принцип и его реализация преследует две цели: (а) психологические проблемы могут случиться с кем угодно, это не какая-то причуда или странность; (б) теория КПТ применима к терапевтам настолько же, насколько и к клиентам.

                                1.5.                   Принцип «здесь и сейчас»

Традиции психодинамической психотерапии предполагают, что такие симптоматические проблемы как например фобии являются поверхностными, а успешное лечение раскрывает скрытые мотивы бессознательные конфликты и особенности развития, которые лежать в основе проблем. ПТ опирается на иную позицию. Основной целью лечения являются наблюдаемые симптомы. ПТ терапевты ориентированы на процессы, которые поддерживают симптомы и стремятся изменить эти процессы. Психоаналитики, в свою очередь, считают такую позицию неправильной, поскольку лечение симптомов, а не «корня проблемы» приведет к смене симптомов, то есть неразрешенный конфликт бессознательного приведет к «созданию» новых симптомов клиентом. Однако, огромное количество исследований в области ПТ показали, что такой исход терапии, хотя и возможен, крайне редок: чаще всего борьба с непосредственными симптомами приводит к более глобальным улучшениям.

Современная КПТ унаследовала ПТ подход. Основным направлением терапии, по крайней мере в начале, являются процессы, которые поддерживают проблему в настоящее время, а не те структурные процессы, которые могли привести к развитию симптома много лет назад.

                      1.6.                  Принцип взаимодействующих систем.

Мнение о том, что проблемы следует рассматривать как взаимодействие между различными «системами» внутри человека и в окружающей их среде – еще одно наследство ПТ (Lang, 1968). Современная КПТ  выделяет четыре таких системы:

• Когниции
• Эмоции
• Поведение
• Физиология

Эти системы взаимодействуют друг с другом в сложных процессах обратной связи, а также они взаимодействуют с окружающей средой, где под «окружающей средой» следует понимать не только очевидную физическую среду, но и социальную, культурную, экономическую среду. Такое взаимодействие отражено в модели «разрезанной булочки» (Padesky & Mooney, 1990). 

Такой анализ помогает нам описать проблемы более детально, лучше ориентироваться в различных аспектах проблемы.  Данный анализ полезен для описания различных психологических состояний.

Приведем пример. Что мы можем охарактеризовать словом «Мужество»? В рамках модели взаимодействующих систем мы можем описать мужество как состояние, в котором поведение человека не коррелирует с его эмоциональным состоянием: хотя он (она) могут чувствовать страх, в его (её) поведении это никак не проявляется.

                                  1.7.                   Эмпирический принцип.

КПТ предполагает, что терапевты должны оценивать теорию и методы лечения настолько строго, насколько это возможно, используя научные данные, а не только клинические наблюдения. Это важно по нескольким причинам:

• Одна из особенностей КПТ заключается в том, что, в отличие от некоторых школ терапии, которые остались практически неизменными с самого начала их разработки и внедрения, данное направление постоянно развивается, интегрирует новые принципы и стратегии терапии на основе современных научных исследований. КПТ основывается на научном знании в области когнитивных наук.
• Мы можем быть уверены в своих ответах, когда люди спрашивают будет ли терапия эффективной. Мы можем привести пациенту результаты исследований по эффективности КПТ в отношении тех или иных проблем – это может быть важным аргументом для некоторых пациентов.
• C экономической точки зрения, строгость методов лечения, следование протоколам, а также ориентация на научное знание позволяет использовать ограниченные ресурсы в области психического здоровья максимально эффективно и с большей пользой. 

                                   Краткое изложение принципов КПТ.

            Обобщим основные принципы, лежащие в основе КПТ.

• Когнитивный принцип: интерпретация событий является важной и определяет эмоциональное поведение и дальнейшее поведение.
• Поведенческий принцип: то, что мы делаем оказывает сильное влияние на наши мысли и эмоции.
• Принцип континуума: проблемы с психическим здоровьем лучше рассматривать как преувеличенное, более яркое и интенсивное проявление психических процессов в норме.
• Принцип здесь и сейчас: как правило, более эффективным является сосредоточение текущих проблемах, а не на поиске причин симптома в прошлом.
•  Принцип взаимодействующих систем: с точки зрения КПТ проблемы полезно рассматривать как взаимодействие между мыслями, эмоциями, поведением и физиологией, а также окружающей средой в которой человек функционирует.
• Эмпирический принцип: важна оценка теории и принципов терапии экспериментальным путем.

Вернемся теперь к более глубокому изучению когнитивного принципа.

Уровни когниций.

                  До сих пор мы говорили о «мыслях», как о единой, неделимой концепции. На самом деле это не так. Клинически более полезным в КПТ оказалось разделять «мысли» на уровни. Ниже рассмотрим доказательства полезности таких идей. Обратите внимание, что различные подходы в КПТ могут по-разному классифицировать «мысли», и, хотя уровневая классификация является широко используемой в клинической практике, она не единственная. 

                           1.1.         Негативные автоматические мысли.

Негативные автоматические мысли были подробно описаны А.Т. Беком, они являются основополагающими для КПТ. Термин негативные автоматические мысли (НАМ) используется для описания потока мыслей, который почти каждый из нас может заметить, если мы попытаемся обратить на них внимание. НАМ – это негативно окрашенные оценки и интерпретации. С помощью НАМ события, которые вокруг и внутри нас приобретают субъективное значение.

Подумайте сейчас о моменте, когда Вы в последний раз были расстроены: беспокойство, раздражение, огорчение. Мысленно верните себя в эту ситуацию и вспомните, что происходило у Вас в голове. Большинство людей может довольно легко выявить НАМ.  Например, если Вы беспокоитесь, Вы, возможно, думаете об угрозе того, что произойдет что-то плохое с Вами или с людьми, о которых Вы заботитесь. Когда Вы были раздражены, Вы, возможно, думали о несправедливости к Вам, о нарушении границ, или о том, что другие не следуют правилам, которые Вы считаете важными. Если Вы огорчены, возможно, у Вас в голове мысли о потере, поражении, или Вы критикуете себя.

Считается, что НАМ оказывают непосредственное влияние на настроение в каждый момент времени, поэтому они занимают центральное место в КПТ. Они имеют несколько общих характеристик:

• Как следует из названия, человек не пытается специально думать негативно – НАМ просто возникают, автоматически и без усилий (хотя, чтобы их обнаружить может потребоваться некоторое усилие для этого).
• Они являются специфическими мыслями по поводу конкретных событий или ситуацией. Несмотря на то, что они могут стать стереотипными, особенно, если проблема хронифицируется, они могут варьировать время от времени и от ситуации к ситуации.
•  Их легко осознать. Большинство людей либо знают о такого рода мыслях, или, могут очень быстро научиться их мониторингу через ряд когнитивно-поведенческих практик.
• Они могут быть настолько свернутыми и часто повторяющимися, настолько привычными, что человек их просто не «слышит». Они настолько становятся частью нашего психического функционирования, что, если мы не сосредоточимся на них, то они будут такими же незаметными как процесс дыхания.
• Они часто воспринимаются как правдоподобные и трактуются как правильные, верные, особенно, когда эмоции очень сильные. Большую часть времени человек не ставим их под сомнение, а просто соглашаемся с ними. Одним из важнейших шагов в терапии является помощь пациентам в идентификации их, и обучение ставить негативные автоматические мысли под сомнение. Самый главный девиз КПТ «Мысли – мнения, а не факты». Как и любое мнение оно может и не быть точным, правильным.
• Несмотря на то, что мы говорим о НАМ, как если бы они были словесными конструктами (например, «Я бесполезен») - важно помнить, что они могут принимать форму образов. Например, при социальной фобии у пациентов редко НАМ выражаются в словесной форме (например, «Другие люди подумают, что я странный»), чаще они представляют мысленный образ (свое красное лицо, бессвязную речь и тд.).
• Из-за того, что НАМ оказывают непосредственное воздействие на эмоциональное состояние они являются более доступными, поэтому работа с ними осуществляется на ранних этапах терапии.

1.2. Глубинные убеждения.

На противоположной стороне шкалы от НАМ расположены глубинные убеждения (ГУ). ГУ представляют собой «конечную точку» - базовые представления человека о себе, других или мире в целом. Характеристики глубинных убеждений:

• Большую часть времени они не доступны сознанию. О них можно сделать вывод в результате наблюдения типичных мыслей и поведения человека в различных ситуациях.
• Они проявляются как общие и абсолютные утверждения, например, «Я плохой», или «Другим нельзя доверять». В отличие от НАМ, ГУ обычно не сильно зависят от времени или ситуации, но воспринимаются человеком как абсолютные истины, которые универсальны во всех ситуациях.
• Глубинные убеждения, как правило, формируются очень рано и являются результатом детских переживаний, но они могут развиваться или изменяться позже, например, в результате переживания травматического опыта.
• С глубинными убеждениями, как правило, не работают в терапии, ориентированной на достижение краткосрочных, симптоматических проблем, таких как тревожные расстройства или депрессии (считается, что при более «легких» проблемах работа с автоматическими мыслями изменяет более глубинные уровни). Работа с глубинными убеждениями может быть более важной при терапии хронических проблем, таких как расстройства личности.

                                1.2.         Дисфункциональные предположения.

        Дисфункциональные предположения (ДП) можно рассматривать как заполнение пробела между глубинными убеждениями (ГУ) и негативными автоматическими мыслями (НАМ). Они обеспечивают «почву» на которой базируются НАМ. Дисфункциональные предположения можно рассматривать как «Правила жизни», они более конкретны в поведенческом проявлении (часто терапевт узнает о них по поведению пациента), но они более общие чем НАМ. Они часто принимают условную форму «Если….,то….». Часто дисфункциональные предположения выглядят как утверждения «Следует» или «Должен». Они часто представляют собой попытки сосуществовать с глубинными убеждениями. Например, если клиент считает, что он непривлекательный, он может развить у себя предположение: «Если я буду стараться угодить другим людям, то они будут терпеть меня, но, если я встану на защиту своих потребностей, я буду отвергнут». Таким образом, если одно из дисфункциональных предпложений активировано, то оно будет приводить к негативным автоматическим мыслям и сильным эмоциям.

Характеристика дисфункциональных предположений:

• Как и глубинные убеждения, дисфункциональные предположения не столь очевидны, как НАМ и их сложнее вербализировать. Однако, их часто можно определить по поведению или по общим темам в НАМ.
• Дисфукциональные предположения как правило весьма условны, принимают форму «Если…, то», или «Должен/Должна…иначе…».
• Некоторые дисфункциональные предположения могут быть культурно обусловленными: например, убеждения о важности достижения успеха и материального благополучия.
• Дисфункциональные предположения являются слишком жесткими и сверхгенерализованными. Они не гибкие и не позволяют человеку справляться с неизбежными осложнениями и неудачами жизни. 
• Дисфункциональные предположения, как правило, проявляются позже в терапии, после того, как клиент развил способность работы с негативными автоматическими мыслями. Считается, что модификация ДП может быть полезной при формировании устойчивости к возможным рецидивам в будущем (Beck et al., 1979).