Отличительные особенности КПТ

КПТ имеет много общих черт с другими видами терапии, однако немало и отличий. В этой главе описаны основные характеристики КПТ. К основным характеристикам КПТ относят:

  • Коллаборативный эмпиризм (Эмпиризм сотрудничества) - заключается в том, что терапевт и пациент являются сотрудниками в исследовании фактов, которые подкрепляют или опровергают когниции пациента.
  • Структурированное, активное и ограниченное во времени (ориентированное на протоколы) направление психотерапии.
  • Проблемно-ориентированное направление, которое использует методы направляемого открытия, поведенческие методы, методы работы в естественных условиях, подытоживание и обратную связь.

Коллаборация.

              В рамках КПТ терапевтический сеттинг – это совместный процесс, разворачивающийся между терапевтом и клиентом. Оба являются активными участниками, и у каждого своя собственная уникальная область знаний: терапевт имеет знания о когнитивных моделях психологических проблем и эффективных путях решения проблем, а клиент имеет опыт своей собственной проблемы, знания и возможные стратегии решения. Акцент на совместную работу отличается от того, что клиент ожидает от терапии, и поэтому, важным является обсуждение этого вначале работы. Когнитивно-поведенческий терапевт обсуждает важную роль пациента в процессе терапии.

Пример:

Каждый из нас играет важную роль в лечении. Я расскажу Вам о деталях того, как Ваша проблема оказывает влияние на Вас и Вашу жизнь, это знание позволит нам понять и постепенно изменить ситуацию. Это действительно наш совместный проект. Вы расскажете мне о своем опыте жизни с данной проблемой, и мы переложим это на «рельсы» когнитивно-поведенческой психотерапии.

            Подобный подход делает когнитивно-поведенческого терапевта более свободным. Терапевт, таким образом, не выступает как всезнающая фигура, что позволяет обратиться к клиенту за разъяснениями, для получения дополнительной информации, прояснения его взгляда на ситуацию.

            Помните, что КПТ способствует открытости и честности между психотерапевтом и клиентом: быть откровенным в том, что Вы делаете и почему, просить клиента давать честную обратную связь о том, что он считает полезным и то, что он считает менее значимым. Сотрудничество должно развиваться в процессе лечения. Поощряйте клиента принимать более активную роль в определении повестки дня, разработке домашнего задания и обратной связи.  Развивайте терапевтические отношения через демонстрацию уважения к клиенту и укреплению чувства того, что он сам становится для себя терапевтом. Конечная цель когнитивной психотерапии заключается в том, чтобы клиенты оставляли психотерапию как квалифицированные практики КПТ, поэтому им рекомендуется использовать подход независим от терапевта, и быть готовыми к рецидиву, который может произойти в будущем.

Структура и активное участие.

            Проблемно-ориентированный и структурированный характер КПТ требует от терапевта работать с клиентом таким образом, чтобы сохранялась структура сессий. Например, в начале каждой сессии, обсуждается повестка дня, а затем терапевт придерживается её на протяжении всей сессии.

            КПТ терапевты активно взаимодействуют с клиентом, используя систему вопросов, которую называют сократический диалог. Для начинающих терапевтов это может быть достаточно сложным. Тем не менее, сократическая беседа важная часть терапии, и ключ к развитию сессии, через совместные усилия. На ранних этапах терапии, содержании сессии определяется в большей степени терапевтом, но ответственность за процесс постепенно, все больше и больше передается клиенту от сеанса к сеансу. Например, в начале терапии терапевт может принимать участие в разработке домашних заданий, однако на более поздних этапах клиенты должны принимать большее участие в разработке заданий для последующего обсуждения.

            Степень, в которой клиент определяет содержание сессий частично зависит от его личности, убеждений и взглядов. Автономная личность могла бы взять на себя контроль с самого начала лечения, в то время как пациент с зависимыми чертами личности выиграют от более медленной передачи ответственности.

Ограниченность во времени КПТ.

            КПТ считается краткосрочной формой психотерапии. В этом контексте краткосрочность означает, где-то от шести до двадцати сеансов. Количество сеансов определяется концептуализацией проблемы, зависит от специфики задач и клиента, а также имеющихся ресурсов.

              Исследования показывают, что длительное лечение не всегда лучше краткосрочных интервенций (Baldwin, Berkerjon, Atkins, Olsen & Nielson, 2009), кроме того, не всегда клиентам, приходящем на терапию необходимо длительное лечение. Для терапевтов, работающих в рамках других подходов к лечению, быстрый переход от одной или двух сессий формулировки к шести или восьми сессиям терапии может показаться достаточно сложным, но, это, не означает, что формулировку случая нельзя развивать в процессе интервенций. Всегда возможны шаги назад к концептуализации.

            Если клиент делает успехи, но отголоски проблемы все еще присутствуют, то это, основание для того, чтобы продолжать лечение. Однако, терапевт может предложить клиенту самому выбирать необходимость продолжения терапии. Некоторые когнитивные терапевты предпочитают постепенно увеличивать продолжительность времени между сессиями, таким образом клиент принимает на себя больше ответственности в отношении оставшихся проблем, применяя навыки когнитивно-поведенческой психотерапии. При этом, сохраняется возможность обсуждения текущего состояния вместе с психотерапевтом. В КПТ у терапевта нет необходимости держать себя в рамках «50 минут сессия». Например, сеанс предполагающий экспозицию в естественных условиях, например, с клиентом, страдающим от агорафобии может длиться 2 или 3 часа. С другой стороны, сеанс, на котором предполагается разъяснение когнитивной модели может длиться всего 20 минут.

Эмпирический подход.

              В когнитивной терапии существует очень сильный акцент на использовании эмпирических психологических знаний. Например, установлено, что ранняя потеря родителей предрасполагает к развитию депрессии у взрослых (Thibodeau, 2000), а также люди, страдающие депрессией, имеют более низкую способность получать доступ к определенным воспоминаниям, особенно на положительные события, то есть у них «свергенерализованная автобиографическая память» (Williams, Teasdale, Segal & Soulsby, 2000). Сверхгенерализация предполагает невозможность получать определенные воспоминания из своей автобиографической памяти. Для лиц, страдающих депрессией свергенерализация распространяется на позитивные события. КПТ основывается на подобной базе знаний. Когнитивно-поведенческий терапевт всегда ориентирован на современные научные исследования и использует их как руководства для вмешательства в отдельных случаях.

            Кроме того, эмпирический принцип распространяется и на терапевтическую работу с клиентом:

Мысли и убеждения рассматриваются как гипотезы, которые будут исследованы – например, женщина, которая думает: «Я бесполезная мать» было предложено рассматривать это как одну из возможных точек зрения наряду с другими возможностями и посмотреть на доказательства, подтверждающие каждую точку зрения.

Вместе с терапевтом могут быть собраны данные, для того, чтобы проверить идеи – например, человек, который боится пауков, поскольку считает, что они обязательно бросятся на него; был предложен поведенческий эксперимент, в котором паука подносили на подносе к руке пациента, для того, чтобы собрать данные о том, как часто паук начинал движение к руке пациента, а не от него.

Новые убеждения могут быть сформулированы на основе доказательств (фактов, полученных эмпирически), а затем проверены – пациент пробует новые модели поведения, новые способы мышления, новые способы взаимодействия, а не просто полагается на чувства и негативные убеждения.

Проблемно-ориентированный подход.

           В рамках КПТ терапевт определяет какие проблемы имеют отношение к клиенту, а затем фокусируется на их решении. Под проблемами понимается, например, дисфорическое настроение, трудности межличностных отношений, поведение, не приносящее пользы (навязчивости), проблемы с профессиональной деятельностью (например, частая потеря рабочего места). Проблемы описываются в конкретных условиях, а не на общем диагностическом уровне. Например, если пациент страдает от депрессии, терапевту важно понять, что именно влияет на повседневное функционирование и состояние: это могут быть самокритичные мысли, сниженное настроение, социальная изоляция, снижение интересов. Однако, это не всегда так, для некоторых пациентов с депрессией на первый план выступают такие проблемы, как: снижение концентрации внимания, плохой сон, плаксивость и раздражительность.

           После того, как основные проблемы пациента определены, цели терапии должны быть сформулированы для каждой проблемы, а также, должны быть обсуждены представления клиента о том, какие изменения в процессе работы должны произойти. Это необходимо потому, что многие пациенты имеют иррациональные представления об изменениях (например, у некоторых пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством могут быть идеи о том, что результатом терапии является «удаление» неприятных мыслей). 

Направляемое открытие.

               Терапевт использует особый стиль вопросов, который в КПТ принято называть “Сократический диалог». Сократический диалог предполагает направляемое открытие, помогающее пациенту прояснить свои мысли и убеждения. Сократические вопросы задаются таким образом, чтобы помочь клиенту понять идиосинкразический смысл ситуаций, выработать для себя альтернативные способы восприятия событий, а также проверить их полезность.

Поведенческие методы.

            Поведенческие интервенции являются необходимой составляющей КПТ, и многие задания включают в себя поведенческие задачи и эксперименты. Они используются, чтобы проверить новые перспективы, альтернативные идеи, разработанные на терапевтических сеансах. Важная задача поведенческих методов, апробировать полученные на сессии знания и идеи в повседневной жизни.

Работа invivo.

   КПТ терапевты, часто, переносят терапию из офиса в реальный мир, чтобы провести поведенческий эксперимент. Работа в реальной жизни может внести неоценимо большой вклад в терапию.  Например, клиент с тяжелым обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), возможно, никогда не решится на сложные поведенческие эксперименты без поддержки терапевта.

               Если клиент пытается интегрировать новую модель поведения, которая является для него сложной, КПТ терапевт предлагает помощь и поддержку. В некоторых случаях терапевт может смоделировать в реальных условиях разрабатываемую модель поведения. Однако, постепенно клиент должен реализовывать данное поведение в одиночку.  

             Часто, КПТ терапевты привлекают в работу родственников или друзей, для того, чтобы они помогали апробировать новые модели поведения. Однако, привлечение близких людей должно тщательно планироваться, должны учитываться детали. Например, близкие могут иметь убеждения о том, что панические приступы опасны для здоровья и испугаться, усугубляя дистресс клиента.

Резюме и обратная связь.

              КПТ терапевт часто опирается на обратную связь от пациента в ходе сессий, а также резюмирует ключевые моменты сессий – это позволяет сохранить повестку дня в фокусе терапии. Терапевт может суммировать основные моменты обсуждения каждые 10 минут, или, чаще на ранних этапах терапии. Резюме должно включает в себя эмоции, интерпретации, а также описание ситуации. КПТ терапевт не дает интерпретаций описаниям клиента. Лучше, если терапевт использует слова клиента, насколько это возможно, а не заменяет их собственными. Резюмирование помогает пациенту лучше понять ключевые моменты его проблемы.

          Особенно полезно суммировать ключевые моменты в конце сессии и попросить клиента, дать обратную связь по поводу домашнего задания – все это способствует уменьшению недопонимания. Важная также обратная связь о том, чем была полезна сессия, какие моменты были бесполезными или болезненными.

          Клиенты будут чаще давать обратную связь, если им объяснить необходимость этого в начале лечения. Получение обратной связи от клиента должно стать необходимым правилом терапевтического процесса.

         Каждая сессия может начинаться с просьбы дать обратную связь по поводу домашнего задания, предыдущей сессии – это полезно в том случае, если у клиента появились новые идеи с момента прошлого обсуждения.

Резюме.

          Базовые характеристики КПТ делают это направление увлекательным и убедительным способом работы с клиентами, которым Вы помогаете разработать стратегии регуляции их проблем, а также направляете их, для разработки новых, более адаптивных способов восприятия мира.

          Коллаборация. Клиент и терапевт привносит в процесс свои экспертные знания относительно проблемы клиента.

          Структурированный и активный формат. Предполагающий постановку целей лечения, установку повестки дня, в которой терапевт и клиент активно участвуют в терапевтическом процессе.

           Эмпирическая составляющая. Предполагает, что терапевт опирается на современные психологические теории, стимулирует клиента на поиск доказательств возможности изменения проблем, а также оценку этих изменений.

          Направляемое открытие. Специфический стиль терапевтического процесса в КПТ, предполагающий использование сократических вопросов.

        Ориентация на работу с поведением. КПТ предполагает разработку поведенческих экспериментов.