Терапевтические отношения в КПТ

         Терапевтические взаимоотношения являются необходимой основой КПТ. Эффективные отношения терапевт-клиент имеют важное значение для лечения. В настоящее время достаточно много исследований, показывающих важность качества отношений на терапевтический результат (Orlinsky et al., 1994). В рамках КПТ терапевтические взаимоотношения рассматриваются как важные, но не достаточные для достижения результата лечения (Roth & Fonagy, 2005). Результаты исследований показывают, что степень участия клиента в терапии являются самым значимым предиктором исхода. Например, клиент, который занимает активную позицию, выполняет задания, предложенные терапевтом, вносит предложения в терапию, доверяет терапевту и активно с ним взаимодействует достигнет быстрее терапевтической цели (Kazantzis, Whittington & Dattilio, 2010).  Кроме того, успешность терапевтического процесса определяется восприятием клиента эмпатических навыков терапевта. Восприятие эмпатических навыков терапевта является важный предиктором исхода терапии. Терапевтические отношения можно рассматривать как пространство для работы над проблемами, предоставляя клиенту возможность приобретать новые навыки, которые затем могут быть перенесены на ситуацию в реальной жизни. Например, клиент может научиться оценивать «горячие» мысли на сеансе с помощью терапевта, чтобы потом апробировать навык в «реальной жизни».  Клиент может также использовать сессию для того, что увидеть, как дисфункциониальные убеждения влияют на терапевтические взаимоотношения и попробовать изменить их.

            В рамках когнитивной модели, специфика взаимоотношений клиента с терапевтом определяется структурой глубинных убеждений, развитых в раннем опыте. Убеждения клиента активизируются в ответ на особенности и поведение терапевта. Однако, в рамках КПТ терапевтические отношения не истолковываются с точки зрения «переноса», в психоаналитическом смысле, как репрезентация прошлых объектных отношений, скорее, как потенциальная возможность расширения диапазона возможностей пациента. Например, дисфункциональное глубинное убеждение, может быть заменено новым «Люди могут остаться с Вами, даже если в отношениях есть трудности». Иными словами, отношения в КПТ несут в себе корректирующий характер.

Степень, в которой корректирующие межличностный опыт терапии окрасит отношения клиента в «реальной жизни» определяется эмпирически. Сформированное новое убеждение проверяется в повседневной жизни.

Роль терапевта в КПТ.

              Одним из руководящих принципов КПТ является принцип совместного открытия. Терапевт «ходит вместе с клиентом», он исследует новые возможности для интерпретаций, переживаний и поведения, роль терапевта – открыть новые возможности для исследования через сократические вопросы и предоставление информации, что позволяет привести клиента в ранее неизведанные области. Терапевт должен иметь очень хорошие представления о нынешних способах совладания; занять позицию «открытого разума», любопытства и уважения относительно убеждений клиента, эмоций и его поведения. КПТ терапевт не должен считать, что он знает, что чувствует и думает клиент. Такой подход требует активного расспроса клиента.

            Взаимодействие имеет решающее значение: оно не должно быть обвинительным, навязчивым, поучающим. Терапевт должен отражать подлинный интерес к текущим перспективам и чувствам клиента. Ключевым во взаимоотношения КПТ терапевта является баланс, который отражает стремление получить детальное представление о том, что происходит с клиентом, но при этом терапевт не должен утрачивать долю скептизизма, позволяющего отслеживать когнитивные ошибки, искажающие картину, которую может предоставлять пациент.

            Хотя ключевой ролью и является наставнической, иногда, первостепенное значение может играть образовательная позиция терапевта.

            Другая важная позиция терапевта – позиция практического ученого, ориентирующегося в когнитивных моделях и строящего гипотезы относительно их приложения к текущим и будущим проблемам пациента. Терапевт рассказывает клиенту гипотезы относительно проблем клиента, использует диаграммы, рисунки, чтобы прояснять аспекты проблем клиента. Позиция «открытого разума» является актуальной на протяжении всей терапии, она предполагает поиск доказательств, того, что противоречит первоначальным гипотезам клиента.

Терапевт занимающий позицию «открытого разума» всегда готов признать ошибочность первоначальной формулировки, неправильность терапевтических идей – все это королевская дорога к новым перспективам в терапии.

            Коллаборативный характер терапевтических отношений означает, что отношения строятся на уровне Взрослый – Взрослый, настолько, насколько это возможно. Терапевт максимально открыт в отношении идей, касающихся проблем пациента, а также формулировок. Таким образом, это позволяет клиенту высказывать свое мнение об актуальности, точности, применимости гипотез к его проблеме. Стоит отметить, что в некоторых случаях открытая позиция на ранних этапах терапии не рекомендуется – например, если речь идет о лечении расстройств пищевого поведения.

Способы построения коллаборативных взаимоотношений в КПТ.

            Общие принципы когнитивно-поведенческого подхода обеспечивают прочную основу для построения хороших клиент-терапевт взаимоотношений. Например:

  • Внимательное выслушивание клиента, обеспечивающее поддерживающее ощущение понимания того, каково это быть клиентом;
  • установка повестки дня;
  • давать понять, что обратная связь приветствуется;
  • совместное обсуждение целей лечения.

Все это способствует формированию эффективного альянса.

            КПТ терапевт должен помнить о том, что пациенты приходят в терапию на разных стадиях готовности к психотерапии. Например, некоторые клиенты могут быть на сравнительно ранних стадиях готовности к изменениям (Prochaska & DiClemente,1986) и терапевт должен знать об этом.  Клиент с расстройством пищевого поведения может быть готов думать о увеличении приема пищи только будучи уверенным, что вес не увеличится; пациент с обсессивно-компульсивным расстройством может не захотеть обсуждать с терапевтом вопрос об ограничении мытья рук. В таких случаях сотрудничество может быть достигнуто через первичную мотивационную работу (Miller & Rollnick, 1995), а не через активную КПТ.

Резюме.

            Хороший терапевтический альянс между терапевтом и клиентом является важной составляющей успешного проведения когнитивно-поведенческих интервенций, без которого сложные модели КПТ не будут иметь никакого значения.

  • Терапевтические отношения в КПТ можно рассматривать как пространство для решения проблем в повседневной жизни.
  • Многие базовые особенности КПТ, такие как сотрудничество, активное участие, направляемое открытие и тд.; способствуют развитию хороших терапевтических отношений.
  • Ключевая роль терапевта в КПТ – роль наставника, который искренне, с любопытством и уважением относится к клиенту и его проблеме, стремится расширить круг возможностей, открытых для него.
  • Проблемы терапевтических отношений интерпретируются в терминах когнитивно-поведенческой психотерапии, рассматриваются здесь и сейчас, с точки зрения конкретной ситуации.