Когнитивно-поведенческий подход к пониманию тревоги о здоровье
© Написал и подготовил Московченко Денис Владимирович
Когнитивное понимание тревоги о здоровье сосредотачивается на стойких катастрофических прогнозах относительно будущих проблем со здоровьем и поглощённостью физическими симптомами (т.е. фокус внимания направлен на восприятие угрозы).Сам по себе, страх развития физической болезни могут усугубить физиологические проявления тревоги, которые также могут быть в фокусе селективного внимания. Это приводит к высокому уровню тревоги. Страдающие тревогой о здоровье, как правило, занимаются либо поведением поиска гарантий/заверений или поведением избегания ситуаций, которые, как они предполагают, усилят их тревогу. Поиск заверений неэффективен для преодоления тревоги, поскольку он означает зависимость от внешней поддержки. Страдающие не научаются обнадёживать самих себя, и переживания о здоровье остаются неизменными; всегда есть место для сомнений — «Может быть, я не достаточно точно объяснил мои симптомы своему врачу», «Может быть, я не до конца понял, что он сказал, — может быть, он сказал, что у меня может быть рак».Кроме того, не является необычным тот факт, что человеку, который неоднократно жалуется на потенциально вредные физиологические симптомы, назначают различные медицинские анализы, которые могут быть интерпретированы как доказательство действительно плохого здоровья.
Поддерживающие циклы при тревоге о здоровье могут принимать различные формы:
Избегание ситуаций, которые являются триггерами страхов о здоровье, а это значит, что больной не может узнать, что нет необходимости быть чрезмерно обеспокоенным, что такие ситуации допустимы Обращаться к другим людям, таким, как медицинские специалисты или члены семьи, для успокоительных заверений (для поиска безопасности). Сканирование: сосредоточение сверхбдительного внимания на восприятии угрозы, исходящих от физиологических ощущений, таким, как частота сердечных сокращений, онемение, боль и так далее. Это означает, что доброкачественные ощущения могут быть неверно истолкованы и могут подпитывать тревогу о здоровье. Перепроверки: могут быть связаны с телом клиента (например, поиск бородавок, уплотнений и т.д.) или с внешней информацией (например, чтение медицинской литературы). В любом случае, делая это, слишком легко обнаружить вещи, которые могут подпитывать тревогу. Тина просыпалась каждое утро с мыслями, что она может иметь рак молочной железы. Она безуспешно пыталась избегать средств массовой информации, но из-за своего обострённого беспокойства, замечала каждую статью о раке. Каждый день, она была вынуждена проверять свои грудь, подмышки и шею на признаки уплотнений или увеличенных желёз. Она считала, что было бы опасно не проверять, так как пропущенная опухоль может стать злокачественной. Она всегда находила что-то, что давало повод для её тревоги, поэтому она убеждала своего партнёра «перепроверять» ещё раз. Каждый раз облегчение после проверки подбадривало её, однако ненадолго.
Симптомы согласно DSM-5
озабоченность серьезным заболеванием (боязнь заболеть или убежденность в том, что заболевание уже есть); соматические симптомы не представлены или слабо выражены; высокий уровень тревоги о здоровье, человек легко вовлекается в беспокойство по поводу своего здоровья; постоянные проверки состояния здоровья (осмотр тела на предмет симптомов) либо дезадаптивное избегание врачей и больниц из-за страха подтверждения диагноза; обеспокоенность болезнью представлена по меньшей мере в течение 6 месяцев, но специфическое заболевание, которого боится пациент может изменяться в течение этого срока; поведение, связанное с болезнями, не объясняется другими расстройствами (например депрессия, паническое расстройство, ОКР и прочие). Распространенность Достоверных данных о распространенности нет В от 30 до 80% случаев на консультации у врача речь, возможно, идет о симптомах, у которых нет физиологических предпосылокСогласно когнитивно-поведенческой модели тревоги о здоровье основными составляющими тревоги о здоровье являются следующие механизмы: Неверная интерпретация симптомов Неверная интерпретация медицинской информации (полученной от специалистов или из медиа) Поиск подтверждения (заверения) у специалистов, иногда в крайне отчаянной форме Перепроверки и повышенное внимание к телуЧем больше Вы думаете о чем-то, тем больше Вы замечаете Тратить много времени на то, чтобы узнать о болезни Избегание времяпрепровождения, которое ассоциируется с болезнью Другие формы избегающего поведенияПримеры когнитивных предположений при тревоге о здоровье Ощущения и изменения в теле означают что-то плохое Нужно беспокоиться о своем здоровье, иначе случится плохое Детальные анализы — единственный способ поймать болезнь Если доктор послал меня на анализы, значит он уверен, что что-то не так Если анализы ничего не показали, значит у меня редкое… и т. д. Самой ужасной мыслью Тины было то, что она умрёт медленной смертью, которая будет мучить и её, и её близких. С помощью терапевта она смогла пересмотреть этот прогноз, но ее облегчение зависело меньше от статистических данных о её риске смерти от рака, чем от переоценки её ресурсов справиться. После того, как она предположила, что она смогла бы выдержать медленную смерть (это нежелательно, но может быть), она меньше фокусировалась на своём здоровье и её озабоченность им уменьшилась. Она также считала, что, если она не получит заверения, то она будет не в состоянии противостоять неопределённости, и это подорвёт её способность функционировать. Она уточнила своё определение «функционировать», указав, что деятельность будет нарушена, и каким именно образом.Затем она провела поведенческий эксперимент (ПЭ), чтобы проверить правильность своих прогнозов и узнала, что она могла использовать отвлечение, чтобы помочь себе справляться с завершением любых задач, и что она часто действовала лучше, когда она «держала в узде» свои страхи о здоровье. Затем она построила на этом серию ПЭ, проверяя свои прогнозы, что она будет бесконтрольно поглощена мыслями о раке, если будет читать или смотреть СМИ. Она обнаружила, что она могла справиться. Кроме того, партнёр Тины решил прекратить давать ей заверения и, хотя Тина сначала чувствовала себя некомфортно в связи с этим, она быстро научилась успокаивать себя сама. На этапе первого подведения итогов терапии Тина определила свою веру в Теорию А (что у неё будет рак молочной железы и она будет не в состоянии справиться) и Теорию Б (что её переживания и защитное поведение поддерживали тревогу о здоровье, прежде всего в её голове). Она пришла к выводу, что теперь она считала, что Теория А маловероятна, и она верит на 80 процентов в Теорию Б. Подходы лечения для тревоги о здоровье отражают следующие поддерживающие циклы и включают следующие терапевтические стратегии: Чтобы высокий уровень тревоги о здоровье начал снижаться, важно разрывать поддерживающие циклы. Так важна когнитивная работа с ошибочными интерпретациями. На этом этапе применяются различные техники — тестирование мыслей, поиск когнитивных искажений, оценка вероятности риска события и т.д. Одна из важнейших задач лечения— донести до пациента, что проблема, которую нужно и можно решать — это страх перед болезнью, а не реальная болезнь. Главной трудностью в КПТ тревоги о здоровье является то, что к сожалению, большая часть пациентов считают свое беспокойство нормальным и рассматривают его как признак вероятного заболевания. Для прерывания цикла повышенного вниманию к симптому — помогут техники осознанности, а также навыки переключения внимания. Чтобы прекратить поддерживать высокий уровень тревоги, необходимо справиться с нейтрализующим (защитным) поведением (например прекратить чтение информации в интернете, поиск заверений у врачей и близких и т.д.). Здесь проводят поведенческие эксперименты и экспозиции с предотвращением реакции. Как и с генерализованным тревожным расстройством, необходимо изучить также интерпретации о чрезмерной тревоге, так как некоторые клиенты придерживаются определённых убеждений по поводу своих продолжительных переживаний, таких, как: «Если я буду бдителен относительно наличия признаков болезни, то со мной всё будет в порядке» или «Если я думаю о моей болезни, то я могу её «накликать». Определение и проверка содержания катастрофических прогнозов. Как терапевту, вам нужно будет выяснить наихудший результат, который предполагает клиент (например, что его все бросят или он будет страдать от хронической физической или психической болезни).Для некоторых клиентов худший вариант — это не просто болезнь или даже смерть, но природа и последствия болезни или смерти — поэтому очень важно понять, что болезнь или смерть означают для вашего клиента. Например, он может не беспокоиться о смерти от сердечного приступа (воспринимая это как быструю и достойную смерть), но может быть поглощен страхом медленно умирать от неврологического расстройства, нуждаясь в уходе других людей и страдая от недержания мочи, или он может не беспокоиться о смерти от сердечного приступа так сильно, насколько он беспокоится выжить после сердечного приступа и стать инвалидом.Кроме того, целесообразно изучить возможное суеверное мышление (мета-когниции), такие, как: «Если я не думаю/думаю о болезни, то я буду защищён от неё». Тестирование бесполезных убеждений, связанных со здоровьем, таких, как «Боль в груди означает, что у меня слабое сердце» или «Каждый тревожный симптом должен быть проверен моим доктором». Это может быть достигнуто за счет когнитивных вмешательств и поведенческих экспериментов.Снижение защитного поведения (поиск заверений, сканирование и избегание). Иногда объяснение роли такого поведения позволяет клиенту уменьшить его; в других случаях, необходимо проверить убеждения относительно защитного поведения, возможно, через поведенческие эксперименты. Это также может иметь отношение к лицам, которые мирятся с и/или поддерживают такое неполезное поведение – родственникам и врачам. «Теория А против теории B» является полезным подходом к получению альтернативной точки зрения. Факторы, которые вероятно могут приводить к развитию тревоги о здоровье: Серьезные заболевания в детстве. Родственник или друг с серьезным заболеванием. Смерть близкого родственника/друга. Ошибочные диагнозы, медицинская халатность, несчастный случай Чувствительность к тревожности Убеждение, что быть “здоровым” — значит не испытывать физиологических симптомов и ощущений Близкий родственник, который также страдает тревогой о здоровье.