(С) Подготовил и перевел Московченко Денис Владимирович по материалам из книги An Introduction to Cognitive Behaviour Therapy: Skills and Applications David Westbrook
Существует общий шаблон для поддержания проблем тревожности. В ответ на внутренний или внешний триггер тревожный человек предполагает угрозу или опасность, и, либо делает катастрофический вывод (что-то плохое уже случилось и это имеет ужасающие последствия для будущего), либо делает катастрофический прогноз (что-то плохое случится). Вполне понятно, что человек затем пытается защитить себя от предполагаемой угрозы. Например, кто-то с агорафобией отступает к «безопасной базе» или клиент с тревогой о здоровье стремится успокоить себя.
✔ Такие ответы дают немедленное облегчение, но не оспаривают правдивость предположения.
люди с агорафобией не могут узнать, что они могут находиться в общественном месте, и при этом ничего страшного не происходит;
клиент с тревогой о здоровье не может научиться убеждаться, что с его здоровьем всё в порядке. Короче говоря, первоначальные опасения остаются неизменными, готовыми возникнуть через некоторое время.
По существу, тревожные расстройства закрепляются за счёт того, как мы себя чувствуем, что мы думаем и что мы делаем. Кларк (Clark ,1999) предложил шесть процессов поддержания искажённых представлений об (иррациональной) опасности в определённых ситуациях, даже перед лицом доказательств того, что мир является безопасным местом.
Поведение, направленное на поиск безопасности (защитное поведение, охранительное поведение, поведение безопасности – синонимы далее)
Поведение, направленное на поиск безопасности (Salkovskis, 1988) — это поведение или умственная деятельность, осуществляемые в попытке минимизировать или предотвратить что-то плохое, что случилось или может случиться (смотри также главу 4). Конечно, вести себя безопасным образом не дисфункционально: посмотреть в обе стороны, прежде чем мы пересекаем дорогу — это очень адаптивное поведение, направленное на поиск безопасности. Однако, неоднократно проверять наличие автомобилей, стоя у обочины, и не быть в состоянии взять на себя риск перехода дороги — является преувеличенным и бесполезным поведением, направленным на поиск безопасности, — и это именно то, что описывает Salkovskis.
✔ Эти реакции мешают человеку выяснить, что они переоценивают опасность, потому что каждый «безопасный» опыт приписываются успеху защитного поведения (ЗП). Делается следующий вывод: «Мне удалось спастись благодаря моему поведению», а не «Я справился!».
Например, молодая женщина с фобией рвоты может прожить весь день без ощущения тошноты и, конечно же, без рвоты. Это должно вроде бы обеспечить уверенность в том, что у неё нет риска беспричинной рвоты. Однако если в качестве защитного поведения она бы сосала мятные конфеты, то она будет приписывать именно леденцам своё хорошее самочувствие. Таким же образом, человек с паническим расстройством, опасающийся сердечного приступа, может двигаться медленно, чтобы оставаться в безопасности; он может приписывать своё хорошее самочувствие замедленному движению, вместо того, чтобы понять, что у него здоровое сердце.
✔ Различие между «полезным совладающим (копинговым) поведением» и «бесполезным защитным поведением» состоит в намерении, предваряющем поведение, и в восприятии последствий.
Например, человек может расслабить плечи и замедлить своё дыхание в ответ на напряжение и, впоследствии, чувствовать себя спокойнее. Если он интерпретировал это как «я чувствую себя лучше, только потому, что я сделал практику релаксации/расслабления, и если бы я не сделал этого, то что-то страшное случилось бы», то маловероятно, что он будет развивать уверенность в том, что он может управлять напряжением, и ему не нужно его бояться: «практика релаксации» была бы здоровым поведением.
Однако, если он пришёл к выводу: «Если я напряжён, есть вещи, которые я могу сделать для себя — я расслабляюсь», то «расслабляюсь» будет просто функциональным копинговым поведением, и он, вероятно, будет развивать уверенность, что он может справляться.
Рахман и соавторы (Rachman et al. 2008) напоминают нам не отвергать любое защитное поведение как анти-терапевтическое, потому что его разумное применение, особенно на ранних этапах терапии, может способствовать изменению, давая клиентам уверенность для того, чтобы сделать первые шаги участия в лечении. Со временем их можно поощрять, чтобы они систематически отказывались от бесполезного поведения, по мере того, как растёт их адаптивный репертуар копинга.
Фокус внимания
✔ Фокус внимания делится на две категории: внимание, направленное на сигналы угрозы, и внимание, направленное в сторону от сигналов угрозы.
Примерами первых будут: Лукас, который из-за своей фобии лягушек сканирует наличие признаков растительности или влажных территорий, в которых могла бы скрываться лягушка, или Лилия, с её социальной тревожностью, которая пережёвывает в уме своё поведение на работе, сосредоточившись на всех его неудовлетворительных аспектах.
Акцентирование фокуса внимания служит увеличению страха, так как опасность постоянно находится в сознании и потому, что кто-то, кто сканирует опасность, изначально уязвим для предвосхищения худшего варианта событий: таким образом, комок мха «становится» лягушкой, пузыри на поверхности воды «становятся» лягушечьей икрой. Таким образом, человек переживает несоизмеримо превышенный страх.
✔ Примеры внимания, которое направленно в сторону от угрозы: стратегия
Лилии «голова в песок», или человек с социальной тревогой, который избегает зрительного контакта, или жертва дорожно-транспортного инцидента, которая отводит взгляд при приближении к месту аварии. При этом человек не сталкивается со своими основными страхами, и даже не называет их в некоторых случаях, поэтому становится невозможным проанализировать и проверить представления о предполагаемой угрозе.
Спонтанные образы
Некоторые исследования показывают, что ментальные образы могут усиливать чувство угрозы (Ottavani & Beck, 1987; Clark & Wells, 1995).
Например, человек с социальной фобией может удерживать яркий мысленный образ того, как выглядит некомпетентным, или клиент с паническим расстройством может иметь катастрофический образ того, как он теряет контроль. Такие изображения появляются, чтобы усилить тревогу. Воображение особенно актуально в поддержании ПТСР, где яркие травматические вторгающиеся образы (интрузии, флешбеки), появляются, как полагают, чтобы сохранить чувство текущей опасности для человека и, таким образом, это предотвращает снижение её уровня.
Эмоциональное мышление
Эмоциональное мышление относится к убеждениям, что «Если я чувствую это, то это должно быть так» (смотри также главу 8).
✔ Еще в 1995 году Арнц (Arntz), Раунер (Rauner) и Ван ден Хут (van den Hout) показали, что клиенты с тревожностью оценивают ситуации как более опасные, чем контрольная группа — даже тогда, когда им даётся информация, которая подтверждает их безопасность.
✔ Тревожные люди приходят к выводу, что в ситуации должна быть угроза, потому что они чувствуют тревогу.
Таким образом, основываясь на своих чувствах, очень нервная женщина может не быть в состоянии идентифицировать опасность, но будет предполагать, что она существовует; или человек может чувствовать тревогу вследствие своих мыслей и таким образом будет предполагать что его мысли опасны. Часто такие предположения дополнительно усиливают беспокойство.
Процессы памяти
Кларк (Clark 1999) предполагает, что есть искажения памяти, которые являются причиной сохранения проблемы тревоги, а именно: селективное напоминание угрозы и вызывающих тревогу ситуаций. «Селективное напоминание» означает наличие ограниченного и «зашоренного» воспоминания о том, как происходили события.
Тревожные люди, как правило, имеют склонность к более негативному и травматическому припоминанию своего собственного прошлого опыта, чем это делают не тревожные люди (Mansell & Clark, 1999). Это, конечно, помогает поддерживать представление о мире как о персонально угрожающем месте. Селективное напоминание также препятствует человеку оценить картину как более полную и сбалансированную. Без этого страхи не могут быть рассмотрены в широком контексте.
Наиболее ярким примером этого процесса является ПТСР, где страдающие имеют интенсивные напоминания или «серию вспышек напоминаний», которые поддерживают ощущение текущей угрозы, и в то же время имеют неточное воспоминание обо всём событии, что в противном случае помогло бы перенести интенсивное воспоминание в контекст и противостоять ощущению существующей опасности.
Интерпретация признаков тревожной реакции как угрожающего события
✔ Выводы, которые человек делает, когда испытывает симптомы тревоги, могут усугубить проблему.
Например, если кто-то с совершенно нормальной первоначальной реакцией на угрозу приходит к катастрофическому выводу «Это означает, что я схожу с ума!» или «Это означает, что я собираюсь упасть в обморок!», то страх усиливается, провоцируются предвосхищение тревоги, и это приводит к использованию избегающих стратегий, которые, вероятно, продлят страхи.
✔ Другой психологический процесс, который был связан с затяжным или преувеличенным беспокойством называется «переживания» (Borkovec, 1994).
Хотя короткий период переживаний является полезным, поскольку он направляет наше внимание на потенциальные угрозы (Davey & Таллис, 1994), длительное переживание непродуктивно и даже может иметь отрицательное влияние.
Например, находясь в отпуске, я мог бы беспокоиться о возможности потери моего паспорта. Это фокусирует процесс моего мышления: проверять, что у меня есть паспорт, и размышлять, где бы я мог оставить его для безопасности. Более склонный к тревожности человек может переживать о потере своего паспорта, но продолжить этот цикл беспокойства, даже после того, как проверил его наличие. Он может продолжать думать «но что, если …», что будет повышать уровень его тревоги с каждым повторением этого вопроса (на который, как правило, нет ответа).
Это бесполезно по нескольким причинам:
✔ беспокойство само по себе может быть отвлекающим и вызывать проблемы (волнуясь о паспорте, путешественник может забыть свои билеты, не обратить внимание на изменение терминала вылета, оставить какой-то багаж);
✔ беспокойство является препятствием для решения проблем (заботы о паспорте могут подорвать способность путешественника сосредоточиться и разобраться в менее значительных проблемах, возникающие по вопросам безопасности);
✔ беспокойство часто усугубляет трудности, потому что мешает обратиться к решению более важных проблем (переживания о паспорте дают путешественнику некоторую отсрочку от столкновения с его проблемами в браке, и он снова откладывает размышления о состоянии его отношений).
Выводы, которые человек делает, когда испытывает симптомы тревоги, могут усугубить проблему.
Например, если кто-то с совершенно нормальной первоначальной реакцией на угрозу приходит к катастрофическому выводу «Это означает, что я схожу с ума!» или «Это означает, что я собираюсь упасть в обморок!», то страх усиливается, провоцируются предвосхищение тревоги, и это приводит к использованию избегающих стратегий, которые, вероятно, продлят страхи.
✔ Понимание поддерживающих циклов, которые управляют проблемой тревоги, имеет фундаментальное значения для её разрешения. Какие последствия это имеет для терапии? Преимущество идентификации поддерживающих циклов состоит в том, что мы можем планировать интервенции для прерывания этих бесполезных моделей, и в следующем разделе мы посмотрим, как это делать.